דניאל לוי – מיצוי זכויות רפואיות

נכות כללית – מסלול הבדיקה עד לקבלת הזכאות

365evo — Tue, 02 Aug 2022 09:23:56 +0000

כאשר אדם מתמודד עם מגבלה רפואית, הוא עשוי להיות זכאי למענקים או קצבאות מהביטוח הלאומי. גובה הסכומים משתנה בהתאם לחומרת המקרה אך גם בין האגפים השונים בביטוח הלאומי (נכות כללית, נכות מעבודה, נכות איבה).

כיצד תדעו איזו תביעה עליכם להגיש? נכות בביטוח לאומי יכולה להיבדק בשלושה מסלולים שונים בהתאם למקור המגבלה כדלקמן:

מסלול נכות כללית – מגבלה רפואית מגורם כללי אנושי.
מסלול נכות מעבודה – מגבלה רפואית שנוצרה בעקבות ובזמן העבודה.
מסלול נכות איבה – מגבלה רפואית שנוצרה במסגרת אירוע שהוגדר כפעולת איבה.

אם מצבכם לא נגרם בעקבות עבודה או פעולת איבה, תיבדקו במסלול ‘נכות כללית’.

קצבה זו ניתנת למי שלא יכול לעבוד ולהתפרנס בהיקף מלא, כלומר שיש ירידה של לפחות 50% ביכולת להתפרנס או להשתלב בעבודה בשוק החופשי. למעשה מהות הקצבה היא לסייע לאדם עם מוגבלות שאינו מסוגל או מתקשה להתפרנס מעבודה.

אם כן מה הם התנאים לקבל קצבת נכות במסלול נכות כללית:

תנאי ראשון: גיל ותושבות
תושב/ת ישראל, גיל 18 שנים עד גיל פרישה (כיום נשים 62.4, גברים 67)

קטין גיל 16 – 18 עשוי להיות זכאי לקצבה, אם הוא היה “עובד קטין” בסמוך לפני שנגרם לו אי הכושר להשתכר.

תנאי שני: הכנסות מעבודה
אינך עובד או שהכנסתך כשכיר או כעצמאי נמוכה מ-60% מהשכר הממוצע, 7,522 ש”ח (החל מ- 01.01.2024).

*אישה נשואה שאינה עובדת, עשויה להיבדק כ’עקרת בית’ בתנאים אחרים.

תנאי שלישי: נכות רפואית
רופא מטעם הביטוח הלאומי קבע לך 60% נכות רפואית לפחות, או 40% לפחות במידה אחד הסעיפים הוא בגובה 25% לפחות.

תנאי רביעי: דרגת אי-כושר
נקבע שעקב נכותך אינך מסוגל לעבוד או יכולתך להשתכר ירדה ב-50% לפחות, ונקבעה לך דרגת אי כושר באחד מדרגות אלה: 60%, 65%, 74% או 100%.

שלבי בדיקת הזכאות:

בדיקת תנאים מקדמיים – פקיד התביעות במחלקת נכות כללית יבדוק את הנתונים הבסיסיים הנדרשים לתביעה (תושבות, גיל, הכנסה מעבודה). במידה ותעמדו בתנאים תעברו לשלב הבא. במידה ולא, התביעה תידחה על הסף.
וועדות רפואיות – לאחר בדיקת פקיד התביעות, תיבדקו ע”י רופאים שונים של הביטוח הלאומי, הם יקבעו את גובה אחוזי הנכות הרפואית. כל ליקוי רפואי יקבל אחוזי נכות משלו. במידה ותצברו סה”כ של 60% נכות או 40% כאשר אחד הסעיפים לפחות בגובה 25%, תעברו לשלב הבא (אסביר על אופן צבירת אחוזים בהמשך המאמר).
וועדת כושר השתכרות – לאחר הוועדות הרפואיות תעברו וועדה אחרונה אשר תעשה ע”י עובדת סוציאלית במחלקת השיקום בביטוח הלאומי. היא תמליץ על גובה אחוזים לאבדן כושר עבודה באחת מהדרגות הקבועות: 60%, 65%, 74% או 100%.

מטרת הערכת כושר השתכרות היא לבחון האם ובאיזה היקף האדם יכול לעבוד בשוק החופשי עם הליקויים בשילוב מאפייניו האישיים (אסביר בהרחבה על אופן הערכת כושר ההשתכרות בהמשך המאמר).

כלומר בסופו של תהליך תקבלו שני סוגי אחוזי נכות:

א. אחוזי נכות רפואית – מידת המוגבלות / חולי.

ב. אחוזי אבדן כושר עבודה שמשמעותן גובה הקצבה (60%, 65%, 74% או 100%).

שכלול המלצות מקצועיות – לאחר המלצות הרופא לאחוזי נכות רפואית, והמלצת העובדת הסוציאלית לאחוזי אבדן כושר, התיק יעבור להחלטה סופית שתעשה ע”י פקיד התביעות של הביטוח הלאומי. הוא זה שבסופו של יום יחליט על אחוזי הנכות הרפואית, זכאות לקצבה ותאריך תחילת הזכאות.

כיצד מחושבים אחוזי נכות רפואית?

“בכוונה הורידו לי 3% רק כדי לא להגיע ל40%!”. שמעתי את המשפט הזה כ”כ הרבה פעמים מהלך עבודתי! אסביר בקצרה כיצד סוכמים את אחוזי הנכות הרפואית ע”מ שלא תרגישו מרומים ותצליחו להיות בקיאים ככל הניתן בתיק שלכם.

הנחת היסוד הבסיסית היא: האדם הוא שלם = 100%.

כל סעיף ליקוי שבא אחרי הסעיף הראשון, יחושב מתוך האחוזים הנותרים לאחר הפחתתו מה100%.

לדוגמא:

סעיף גב – 20%

סעיף לב 10%

הטעות הנפוצה היא שאנשים מניחים ש 20%+10%=30%

כאשר סוכמים יחד אחוזים, שיטת החישוב נעשית למעשה באופן הבא:

20% הראשונים יופחתו מתוך ה100% ואז יוותרו 80%

ה10% הבאים יחושבו מתוך ה80% הנותרים 👈 דהיינו= 8%

כלומר: 20%+10%= יהיו סה”כ 28%

האחוזים הבאים יגזרו מתוך 72% הנותרים וכן הלאה.

לא משנה עם איזה סעיף מתחילים את החישוב, תמיד האחוזים הבאים יחושבו מתוך האחוזים הנותרים כך שתמיד נגיע לאותו סה”כ האחוזים.

כיצד יבחן כושר העבודה בביטוח לאומי?

העובדת סוציאלית במחלקת השיקום בביטוח הלאומי, תבצע הערכה ביו-פסיכו-סוציאלית ליכולת של האדם להשתכר.

בהערכה זו ייבדק גילו של האדם, השכלתו, ניסיונו התעסוקתי וכן השלכות תפקודיות בעקבות המצב הרפואי (כגון: איסור הרמת משאות, עבודה בישיבה בלבד, וכד’).

זה הזמן שלכם לספר בפירוט ובהרחבה על הקשיים היומיומיים שלכם לעובדת הסוציאלית. לעיתים אין מספיק זמן לדבר בוועדות הרפואיות או שחשים מתח רב בוועדה, מה שמונע מכם לציין בהרחבה את הקשיים שלכם. ראו במפגש זה הזדמנות לדבר על הקשיים הרפואיים בפתיחות.

העובדת הסוציאלית תתחלל את המידע שתאסוף בפגישה זו ותיתן המלצה לפקיד התביעות האם האדם הזה יוכל להשתלב בעבודה. האם יידרש ממנו מאמץ בלתי סביר או שבשל השלכות תפקודיות, העדר ניסיון תעסוקתי או הכשרה מתאימה, הוא לא יוכל להשתלב בעבודה כלל.

חשוב לציין: כל מקרה נבחן לגופו! בבקשה אל תשוו בין מקרה למקרה. העובדת הסוציאלית מכניסה שיקולים רבים להמלצה לאבדן כושר עבודה. וכן זכרו, לעיתים המלצתה של העובדת הסוציאלית איננה מתקבלת ע”י פקיד תביעות אשר מחליט בסופו של דבר על תוצאות התביעה הסופיות.

לסיכום, תהליך התביעה לנכות כללית עשוי להיות ארוך. חשוב שתבינו כיצד הדברים נבדקים ומחושבים על מנת שתמקסמו את הסיכויים שלכם לקבלת הזכויות שלכם.

בתהליך הליווי שלי, בבואנו להגיש תביעה לנכות כללית נחשוב יחד על כל הבעיות הרפואיות שלכם, נגבה אותם במסמכים רפואיים בשפה של ביטוח לאומי. אגיש עבורכם תביעה מסודרת תוך ליווי צמוד וזמין עד לקבלת מלוא הזכויות שלכם.

הפוסט נכות כללית – מסלול הבדיקה עד לקבלת הזכאות הופיע לראשונה ב-דניאל לוי - מיצוי זכויות רפואיות.

גמלת ילד נכה – כל מה שצריך לדעת

365evo — Wed, 20 Jul 2022 07:23:12 +0000

אני מודה, יש לקצבה הזו שם שאינו קל לעיכול. בעיקר להורים לילדים עם צרכים רגשיים או כאלו שהמוגבלות שלהם אינה נראית לעין. מעבר לשם שלה, היא מלווה רבות בסטיגמות של הורים, חשש מתיוג או מגרימת נזק לעתיד של הילד/ה.

“ומה עם העתיד שלו? זה לא יפגע בו?”

מה עם הצבא? אם הוא יקבל הכרה בביטוח לאומי לא יעשו לו בעיות להתגייס?”

אלו משפטים שאני שומעת בכל פעם שפונים אליי לסיוע בתביעה לגמלה זו. אני רוצה להרגיע אתכם,

ההכרה בביטוח לאומי לא אמורה לפגוע בעתידו של הילד. הרי במידה והוא מתמודד עם קושי רפואי / נפשי, המצב כבר מדווח בתיק הרפואי בקופת החולים אשר נגיש לצה”ל. במידה ותעלה שאלה לגבי כושרו להתגייס ניתן תמיד לקבל אישור עדכני מהרופא המטפל לגבי כשירותו. והרי שאם אינו כשיר, תרצו שיקבל תפקידים שמתאימים לו בין אם בשירות סדיר, התנדבותי או שירות לאומי.

סייעו לילד לקבל את הטיפולים הנדרשים לו בעזרת הסיוע הכלכלי לו אתם זכאים בגין הלקות הרפואית / הנפשית של הילד ואל תחששו מסטיגמות או מיתוסים.

אז מה היא גמלת ילד נכה? קצבה חודשית הניתנת להורים לילדים עם צרכים נוספים על מנת להקל מעט את העומס הטיפולי בילד ולאפשר השארתו במסגרת המשפחה והקהילה. הזכאות לקצבה זו תעשה לפי רשימה סגורה של סיבות לזכאות לקצבה ב5 רמות שונות. חלק מהליקויים יבדקו בגילאי 91 יום – גיל 3, אחרים יבדקו מלידה עד 18 ושלושה חודשים ועוד.

לכל ליקוי פרמטרים שונים לקביעת הזכאות ולכל ליקוי גובה קצבה שונה וקבועה מראש.

רשימת הליקויים המזכים:

ASD – הספקטרום האוטיסטי
CP – שיתוק מוחין ובעיות בגפיים
אלרגיה מסכנת חיים
אפילפסיה
בעיות בדיבור (סיוע בתקשורת)
בעיות בדרכי הנשימה וסיסטיק פיברוזיס (CF)
בעיות התנהגותיות קשות
דושן ומחלות ניוון פרוגרסיביות
דיאליזה
האכלה ממושכת ובעיות הזנה
השגחה חלקית והשגחה מלאה
השתלות
טיפולים רפואיים ואשפוז ממושך בבית חולים
ליקוי שמיעה
ליקוי ראייה (עיוורון)

ליקויים נפשיים
מוגבלות שכלית התפתחותית
מחלה ממארת (סרטן)
ניתוח סטומה וצנתור שלפוחית השתן
סוכרת
עיכוב התפתחותי (עד גיל 3)
עירויים
שברים פתולוגיים ודלקות כרוניות בעצמות
תלות בעזרת הזולת (מגיל 3)
תסמונת דאון
תסמונת נדירה
תוספת לקצבה עבור ילד מונשם
מנת תפקוד נמוכה לפעוטות (DQ)
קצבה לילד עם מספר ליקויים
דיסאוטונומיה משפחתית

5 רמות הזכאות לגמלה:

הקצבה מחושבת באחוזים מקצבת יחיד מלאה שסכומה 3,479 ₪

סכומי הקצבאות המעודכנים החל מ 1.1.2024:

50% – סכום הקצבה הוא 1,771 ₪
100% – סכום הקצבה הוא 3,479 ₪
112% – סכום הקצבה הוא 4,099 ₪
188% – סכום הקצבה הוא 6,542 ₪
235% – סכום הקצבה הוא 8,313 ₪

תוספת למונשם: 9,813 ₪, בתנאי שלא נקבעה לו רמת זכאות בשיעור 235%.
ילד שיש לו יותר מבעיה רפואית אחת המזכה אותו בקצבה, תשולם לו הקצבה לפי הבעיה הרפואית המזכה בסכום הגבוה ביותר.
ילד עם שתי נכויות בגובה 100% יהיה זכאי לקצבה בגובה 112%.
הגדלות למשפחה עם יותר מילד אחד הזכאי לגמלת נכות: כל אחד מהילדים הזכאים יקבל אוטומטית הגדלה של 50% על הקצבה לה הוא זכאי. לדוגמא: משפחה עם שני ילדים הזכאים לרמה 50%, כל אחד מהם יקבל 75%.

מאחר ורשימת העילות ארוכה, ארחיב מעט על כמה מהן:

* עילת הזכאות השגחה חלקית / מלאה – בעיות התנהגות קשות, ADHD, ליקוי נפשי ועוד, יכנסו תחת קטגוריה זו. במידה ומדובר באחד מהליקויים הנ”ל, יש להבהיר לרופא הוועדה כי הילד/ה זקוק להשגחה רבה יותר מילדים אחרים בני גילו וחשוב שהמסמכים שתצרפו ישקפו את הצורך הזה.

* עילת זכאות תלות בעזרת הזולת – תיבדק מגיל 3 עד 18 היא מיועדת להורים לילד הזקוק לעזרה בביצוע פעולות היום-יום: הלבשה, אכילה, רחצה, ניידות בתוך הבית והיגיינה אישית, באופן החורג במידה ניכרת מבני גילו. בוועדה יבדוק הרופא את תפקודו של הילד ביחס לבני גילו, לכל פעולה ניתן ניקוד, ושיעור הזכאות נקבע בהתאם לניקוד שנצבר: 5-9 נק’ = 50%, 10 נק’ ומעלה =188%.

במידה והילד זכאי לגמלת נכות בגין עילת זכאות אחרת, והוא זקוק לעזרת הזולת הוא יבחן גם לקבצה זו ויקבל את הזכאות לקצבה הגבוהה מבין השניים.

* אלרגיה מסכנת חיים – עד לא מזמן, ילדים עם אלרגיה מסכנת חיים נדרשו להוכיח כי היו ממש בפועל במצב של סכנת חיים בשל חשיפה לגורם האלרגני. כיום מספיק שרופא מומחה לאלרגיה קבע שהאלרגיה של הילד מסכנת חיים, וקיימת המלצה מרופא מומחה לאלרגיה להצטיידות באופן קבוע במזרק אפיפן (או הנמקה להימנעות מהצטיידות במזרק אפיפן).

בנוסף במידה ומדובר באח/ות של ילד שנמצא כבר זכאי לקצבה בשל תגובה אלרגית למזון, וקיימת הוכחה (בטסטים אלרגיים) של רגישות למזון, יוכל גם הוא להימצא זכאי לגמלה.

חשוב להגיש לתביעה זו אישור תבחיני אלרגיה, המלצה מרופא מומחה לאלרגיה למזרק אפיפן ותיעוד רפואי של טיפול בזמן אמת שניתן בזמן התקף הכולל רכיב נשמתי או שוק אניפלקטי במידה והיה כזה.

בבואכם להגשת תביעה לגמלת ילד נכה יש לצרף מסמכים רפואיים מתאימים ועדכניים ככל שניתן. רופא הוועדה יקבע במידה וישנה זכאות לפי איזו עילה ימצא הילד זכאי ובהתאם לכך מה יהיה גובה קצבת הנכות. כדאי לדעת שזכאות בגין חלק מעילות תינתן ללא נוכחות הילד בוועדה אך חלק מהעילות האחרות יידרש להיבדק בוועדה רפואית ע”י רופא המוסד.

זכויות נוספות לזכאים לגמלת ילד נכה

הטבות אלו ניתנות למי שכבר הוכר וקיבל זכאות לקצבה. חלק מההטבות תלויות בגובה הקצבה והן נועדו לסייע להורים להמשיך לגדל את ילדם בביתם, בקהילה, מתוך הראייה הכוללת שיש לשלב בתוכנו גם את אלו המתמודדים עם מוגבלות.

להלן העיקריות שבהן:

✔ תוספת 18 ימי מחלת ילד – מתוך ימי הזכאות של ההורה לצורך טיפול בילד.

✔ 52 שעות היעדרות בשנה מעבודה של ההורה ללא ניכוי מהשכר.

✔ 2 נקודות זיכוי במס הכנסה.

✔ הנחה בארנונה (לרוב 33%) בכל רשות גובה ההנחה משלה.

✔ פטור מתור – למי שמצוין על גבי הכרטיס.

✔ סיוע במימון מכשירי שיקום וניידות (כסאות גלגלים, הליכונים מיוחדים, מכשירי שמיעה, עדשות מגע מיוחדות ועוד)

✔ קליטה במעון יום שיקומי – עד גיל 3.

✔ פטור מאגרת קופת חולים לילד הנכה.

מעבר לקצבת נכות כבגיר (גיל 18 ושלושה חודשים)

הילד תכף בן 18? אתם מקבלים עבורו גמלת ילד נכה? תדאגו שעד יום הולדת 18 יהיה ברשותכם תיק רפואי עדכני לקראת המעבר לגמלת נכות כבגיר, המתרחש בגיל 18 ושלושה חודשים.

טרם הגיעו לגיל 18 מומלץ להכין תיק רפואי הכולל מסמכים רפואיים עדכניים מרופאים מומחים שונים בהתאם לבעיה הרפואית איתה הוא מתמודד (גם אם לא קיבל בגללה גמלת ילד נכה). ביום הולדת 18 העלו את התיק הרפואי שהכנתם לאתר והמתינו למועד וועדה לנכות כללית.

חשוב לזכור! הילד שקיבלתם עבורו עד עכשיו את הקצבה, ייבדק בנכות כללית באופן שונה. זאת מאחר ויש הבדל במהות הקצבאות והסיבה להענקתן. כבגיר הוא נבדק לפי סעיפי ליקוי רפואיים ובמידה ויצבור מספיק אחוזי נכות (60% / 40% בתנאים מיוחדים), זכאותו לקצבה תיבחן לפי היכולת שלו להשתכר בשוק החופשי.

לסיכום, גמלת ילדה נכה באה במטרה להקל על הורים לילדים עם צרכים נוספים בעומס הכלכלי אותו הם חווים בגין הלקות. כדי לקבל גמלת ילד נכה יש לעמוד בתנאי סף מקדימים של גיל ותושבות, ולעמוד באחד מעילות הזכאות הרבות אך הקבועות מראש. בנוסף הזכאים לגמלה יקבלו הטבות נלוות רבות.

הפוסט גמלת ילד נכה – כל מה שצריך לדעת הופיע לראשונה ב-דניאל לוי - מיצוי זכויות רפואיות.

הכנה לפני הערכה תפקודית של ביטוח לאומי / ביטוח סיעודי

365evo — Tue, 10 May 2022 14:57:36 +0000

הביטוח הלאומי מספק עזרה בייתי למבוגרים בגיל זיקנה (נשים 62.4 ומעלה, גברים 67 ומעלה) בדרגות שונות בהתאם לרמת התלות בזולת.

על מנת לקבוע את רמת העזרה לה זקוק האדם ישלח נציג מטעם הביטוח הלאומי לבצע הערכה תפקודית.

פעם ההערכות האלו היו מאוד לא נעימות, שלא נאמר משפילות. כיום ההערכות מתנהלות ברגישות יתרה תוך רצון אמיתי להבין את הצרכים של האדם ומידת התלות שלו בזולת.

אז איך כדאי להתכונן לפני הערכה תפקודית מביטוח לאומי או ביטוח סיעודי?

חשוב להבין דבר אחד משמעותי: גיבורים לא מקבלים עזרה. אם תציגו את הכוחות בלבד ותסתירו (מתוך בושה) את הקשיים האמיתיים של היום יום, סביר להניח שלא תהיו זכאים לעזרה בביתכם.

הערכה תפקודית היא בדיוק כמו ביקור אצל רופא, הרי אצל הרופא לא נביא איתנו פרוסת עוגה שהכנו או נספר כמה נהדר אנחנו מרגישים, נכון? אז בדיוק כך. המטרה של ההערכה התפקודית היא להראות למעריך מה הקושי שלכם ביום יום.

לכן, לפני הביקור של המעריך שבו וחישבו עם עצמכם ועם בני המשפחה איך באמת נראה היום יום שלכם, מה הקשיים בו. מומלץ לעשות זאת לפי הפרמטרים שיבדקו במהלך ההערכה.

להלן הפרמטרים עם כמה נקודות למחשבה:

הליכה בתוך הבית – האם יש חוסר יציבות בהליכה / נפילות? האם נעזרים באביזר עזר כגון מקל, הליכון כיסא גלגלים מחוץ לבית?
הלבשה – האם יש קושי עם הגרביים או דווקא עם החולצה?
רחצה – האם יש צורך בהשגחה כדי למנוע נפילה? או שיש צורך בסיוע בסיבון וחפיפה?
שליטה על סוגרים – משתמשים בפדים/חיתולים? זה לא הזמן להתבייש!
אכילה – צריכים עזרה בבישול? הגשה ופינוי האוכל?
השגחה – האם היקר לכם כבר לא ממש איתנו? האם הוא מסוגל לצאת מהבית ולא לדעת איך לחזור? האם שכח את הגז דולק והסיר נשרף?

במידה ומדובר באדם שעדיין עצמאי מבחינת התפקוד (לבוש, רחצה וכד’) אך בשל ירידה קוגניטיבית זקוק להשגחה ו/או דירבון בביצוע הפעולות, חשוב שתהיה ברשותכם הערכה גריאטרית שתגדיר את מצבו בעזרת מבחנים קוגניטיבים (כמו MMSE, MOCA ועוד).

לטפל בבן משפחה מזדקן זה לעולם לא פשוט, למצות זכויות תוך כדי הטיפול זה קשה שבעתיים.

עדיין חוששים ומלאים שאלות לפני ההערכה? מוזמנים תמיד להתייעץ איתי.

הפוסט הכנה לפני הערכה תפקודית של ביטוח לאומי / ביטוח סיעודי הופיע לראשונה ב-דניאל לוי - מיצוי זכויות רפואיות.